Spacer

Depression

Depression und Ess-Störung

von Rosemarie Schuckall

Wer sich therapeutisch mit Ess-Störungen auseinandersetzt, hat es in aller Regel auch mit einer mehr oder minder verdeckten Form einer Depression zu tun. Dabei hat die Ess-Störung entweder die Funktion, die Depression zu maskieren, zu unterdrücken oder sie kommt als latentes Symptom gemeinsam mit der essgestörten Symptomatik zum Tragen. Dass die Depression bei einer Ess-Störung direkt im Vordergrund steht, ist der eher seltenere Fall. Sowohl die Depression wie auch die Ess-Störung sind für sich selbst genommen starke autoaggressive Kräfte, die in gewisser Weise synergistisch wirksam sein können. Es muss betont werden, dass es ein außerordentlich schwieriges Unterfangen sein kann, die tatsächliche komplexe seelische Gestimmtheit zu eruieren, in der sich das depressive Element verborgen innerhalb der Symptomatik der Ess-Störung ausdrückt. Gesamt bedeutet dies ein malignes Zusammenspiel, bei dem eine therapeutische Destillation mitunter recht schwierig ist. Gelangt die Depression aktuell in den Vordergrund, äußert sie sich nicht selten in Suizidwünschen, Selbstverletzungen und anderen, zum Teil heftig destruktiven Handlungen, die der Patient an sich und seiner Umgebung vornimmt. Ist dagegen die somatische Komponente fokussiert, wie dies in der Regel bei der typischen Anorexie, bei der Bulimie, bei Binge eating disorder der Fall ist, u.U. auch im bestimmten Fällen von der Adipositas, bedeutet dies für den Therapeuten, sich mit dem Patienten auf die Suche nach den laviert depressiven Anteilen zu machen und diese therapeutisch intensiv zu thematisieren. Zunächst scheint es wichtig, sich über die Depression und ihre typischen Erscheinungsformen und Mechanismen klar zu werden, um sie dann im Kontext der Ess-Störung verstehen zu können.
Nach der Definition des ICD-10 wird die Depression in unterschiedliche Schweregrade, Formen und Unterformen eingeteilt. Und zwar in leichte, mittelgradige und schwere Episoden, ohne und mit psychotischen Symptomen. Schon bei einer leichten depressiven Episode leidet der Betreffende unter seinen Symptomen und hat Schwierigkeiten, seine normale Tätigkeiten und seine sozialen Aktivitäten adäquat fortzusetzen, gibt aber seine alltäglichen Aktivitäten nicht vollständig auf.

Die allgemeinen Kriterien für eine depressive Episode sind erfüllt, dann wenn mindestens zwei der drei folgenden Symptome vorliegen:

1. Depressive Stimmung in einem für die Betroffenen deutlich ungewöhnlichen Ausmaß, die meiste Zeit des Tages, fast jeden Tag, im wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen und mindestens zwei Wochen anhaltend;
2. Interessen- oder Freudeverlust an Aktivitäten, die normalerweise angenehm waren;
3. Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit;und eine oder mehr zusätzliche der folgenden Symptome bis zu einer Gesamtzahl von vier Symptomen:

1. Verlust des Selbstvertrauens oder Selbstwertgefühles;
2. Unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle;
3. Wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid, suizidales Verhalten;
4. Klagen über/oder Nachweis eines verminderten Denk- oder Konzentrationsvermögens, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit:
5. Psychosomatische Agitiertheit oder Hemmung (subjektiv oder objektiv);
6. Schlafstörungen jeder Art;
7. Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit entsprechender Gewichtsveränderung;

Treten noch weitere fünf Symptome hinzu, liegt ein sogenanntes somatisches Syndrom vor. Bereits bei einer mittelgradigen Depression kann der Betroffene nur unter erheblichen Schwierigkeiten soziale, häusliche und berufliche Aktivitäten fortsetzen. In einer schweren depressiven Episode zeigt der Patient meist erhebliche Verzweiflung und/oder Agitiertheit, es sei denn das die Antriebshemmung ein führendes Symptom ist. Verlust des Selbstwertgefühls, Gefühle von Nutzlosigkeit oder Schuld sind meist vorherrschend, dabei besteht ein hohes Suizidrisiko. Es wird vorausgesetzt, dass bei schweren depressiven Episoden ein somatisches Symptom praktisch immer vorhanden ist.

Die innerseelische Dimension einer Depression umfasst einen Verstimmungszustand, der sich sowohl im Erleben, Verhalten wie auch in körperlichen Funktionsstörungen äußern kann. Der Betroffene befindet sich in einer bedrückten Stimmungslage, die als ausgesprochen quälend und nicht selten angstbesetzt erlebt wird. Kennzeichnend ist dabei eine überwältigende Rat-und Lustlosigkeit, sowie häufig das Gefühl einer seelischen Taubheit. Neben den Selbstvorwürfen oder unangemessenen (meist unbegründeten) Schuldgefühlen, beschäftigen die Betroffenen im fortlaufenden Geschehen auch immer wiederkehrende Gedanken an Tod, Suizid, mit der potentiellen Möglichkeit diesem subjektiv unerträglichen, und ausweglos erscheinenden Zustand ein Ende zu setzten, ihn zumindest autonom beenden zu können. Sowohl Zukunft wie auch Vergangenheit erscheinen dem Patienten in solchen Zuständen als düster, wertlos und sinnentleert. Es fällt den Betroffenen außerordentlich schwer, sich am alltäglichen Leben zu beteiligen. Allmählich entwickelt sich auch eine Verlangsamung des Denkens und zermürbende Schlafstörungen treten auf. In diesem Klima, das einem Teufelskreis gleicht, nehmen bald auch alle möglichen Phantasien von Existenz-.und Gesundheitsängsten einen allgegenwärtigen, inneren Raum ein. Zusammen mit dem Gefühl der Wertlosigkeit verlieren die Betroffenen allmählich den Blick für tatsächliche reale Möglichkeiten eines aktiven Handelns bzw. potentieller Auswege aus der Misere. So entwickeln und intensivieren sie allmählich eine ganz persönliche, innerliche Angstwelt, die den Betroffenen immer stärker in seinem pessimistischen Gedanken gefangen hält. Die Außenwelt wird als feindlich, bedrohlich und unverrückbar erlebt, und es lässt sich gut vorstellen, dass dieses Kreisdenken dann konsequenterweise in eine völlige innere Isolation führt. Laut BOJANOVSKY/STUBBE, stehen bei einer larvierten Depression, die körperliche Missempfindungen im Vordergrund. Das heißt, dass sich die genannten psychischen Empfindungen ersatzweise auf der Körperebene abspielen, was es oft sehr schwierig macht, die Depression als solche zu identifizieren. Ein auffälliges Kriterium bei der larvierten Depression ist, dass das was wir als die innere Zeit betrachten, sich in ungewöhnlicherweise dehnt und verlangsamt, alles scheint sich in der Unendlichkeit zu verlieren. Nicht selten führen Depressionen auch zu einem auffälligem Verhalten, mit direkten Auswirkungen auf die umgebende Umwelt. Durch die entstandene Verstimmung, dem daraus folgernden Verhalten werden nicht selten auch Andere in die Krankheit miteinbezogen (Familie, Arbeitsplatz u.s.w.). Alkohol-.u. Drogen spielen dabei eine nicht unerhebliche Rolle. Drogen werden anfangs von den Betroffenen als Medikament, als Entlastungsmittel, quasi als Medizin benutzt, um im alltäglichen Leben noch bestehen zu können, aber auch um das depressive Leiden vor der Umwelt zu verstecken, denn Scham spielt eine nicht zu unterschätzende Rolle. Es liegt auf der Hand, das ein regelmäßiger Konsum von Drogen geradewegs in die Sucht führt,- und damit in die Öffentlichkeit. Etwas, was der Bertoffene unbedingt verhindern wollte, tritt nun zu Tage. Eine manifeste Sucht wiederum ist ein bedeutsames Kriterium bei der Fixierung einer depressiven Erkrankung. Anstelle sich dem Problem zu stellen, es unter Umständen therapeutisch zu bearbeiten und zu behandeln, (meist von Seiten des Pat. mit Angst und starken Schamgefühlen verbunden) kompliziert die hinzukommende Sucht das depressive Geschehen, verdeckt es unter Umständen und gestaltet somit dessen Identifikation um so schwieriger. Verschärfend kommt hinzu, dass es solchen Menschen ohnedies schwer fällt, sich Hilfe zu holen, da dies für viele als Niederlage, als Versagen erlebt wird.

Hervorzuheben ist, dass sich als Droge nicht nur die üblichen und bekannten Substanzen anbieten. Es gibt durchaus auch andere Aspekte, wo Depressionen mit Suchtverhalten in Verbindung stehen, wie z B. bei der Spielsucht, beim unangemessenen Arbeitsfleiß (Flucht in die Arbeit, Workaholic), beim extremen Sport u.s.w. Einen auf den ersten Blick eher ungewöhnlichen wie häufigen Suchtaspekt im Rahmen eines depressiven Rückzugsgeschehens stellt die Flucht ins Hungern (oder die Selbstverletzung) dar. Den Hintergrund zu diesem Geschehen bildet der Umstand (was wissenschaftlich auch gut belegt ist), dass sich beispielsweise unter extremem Hungern eine fast euphorische zu nennende Gestimmtheit entwickeln kann, bei der alle Sinneskanäle geradezu übergenau zu reagieren pflegen. Farben erscheinen leuchtender, Vögel scheinen nur für einen alleine zu singen oder es kommt zu einer "Leichtigkeit des Seins", die im Normalfall so nicht erlebt werden kann. Darin verbirgt sich möglicherweise der Versuch einer Selbsttherapie gegen die depressive Überschwemmung.

Schon aus den Heiligen-Geschichten lässt sich erfahren, wie sich konsequentes Fasten auswirkt. Dem Hl. Franziskus wurde zugeschrieben, dass er in solchen Zuständen sogar mit den Vögeln kommuniziert habe. Dass dies nicht nur ein kulturhistorisch auffälliges Phänomen ist, zeigen neuere pharmakologisch-biochemische Studien. So beschreibt HUETHER (Psychiatrische Klinik Uni Göttingen) eine Ähnlichkeit zwischen den psychischen Phänomenen bei längerem Hungern und den Wirkungen der sogenannten Serotoninagonisten. Die Erklärung findet sich in dem Umstand, dass erhebliche Nahrungsrestriktion zu einer Downregulation der Serotonintransportproteine führt und dadurch eine erhöhte Verstärkung serotonerger Aktivitäten zu verzeichnen ist.

Bereits in der Antike beschäftigte man sich mit dem Hunger sowie dessen Beherrschung und den daraus entstehenden Gegebenheiten. In der römischen wie griechischen Medizinliteratur ist dem Thema Hunger ein nicht unwesentlicher Raum zugewiesen. Bekanntermaßen hatte die römische Oberschicht im Kontext ihrer hedonistischen Esskultur erhebliche Folgeprobleme, welche normalerweise zu enormen Übergewicht beigetragen haben würden, und damit dem aktuell erwünschtem Körperideal der Zeit durchaus nicht entsprochen hätten. Denn wie heute war schlank damals "In". Römer wie Griechen verabscheuten die Fettsucht regelrecht, dennoch gehörten Völlerei und der Essens-Exzess zum Lebensgefühl bürgerlichen Lebens.

Beim liegenden Tafeln ergaben sich ausgedehnte Fressanfälle, von denen man sich Erleichterung verschaffen musste (auch unter dem Gesichtspunkt des Körperideals), indem man in eigens dafür bereitgestellte Gefäße erbrach. Die Römer galten als die Erfinder des sogenannten Vomitoriums. Auf der anderen Seite, aber durchaus passend, berichtet TERENTIUS, dass römische Mütter ihre Töchter regelrecht aushungerten und sie dabei fast zu Tode brachten, nur um dem Schönheitsideal zu entsprechen. Nach den Vorstellungen der Zeit entsprachen nur die schlanke Frau, ebenso der athletisch schlank gestaltete Mann dem Ideal. Von HIPPOKRATES ist überliefert, dass er den Spartanern empfahl, ihr potentielles Übergewicht durch extreme Bewegungsübung, bis hin zur Erschöpfung, kombiniert mit starkem Fasten einzudämmen. Im Mittelalter wurde Völlerei zwar einerseits mit Stolz und Wollust gleichgesetzt, und damit zu den Todsüden gezählt, gleichzeitig aber wurde Fettleibigkeit auch wiederum als ein, "Geschenk Gottes" betrachtet. Diese Ambivalenz, lässt sich recht anschaulich am berühmten Weltgericht von STEPHAN LOCHNER beobachten. Dort ist zu entdecken, dass die Dünnen in den Himmel kommen, während die offenbar verdammten Dicken in die Hölle fahren müssen. Wie die Kulturgeschichte zeigt, hat fast jedes Jahrhundert und jede Kultur sich in irgendeiner Weise mit den Ritualen und Phänomenen des Hungerns auseinandergesetzt, dick oder dünn als positiv bzw. negativ konotiert. Verfolgt man diese Betrachtung auf der somato-kulturellen Ebene, so wird rasch klar, dass von allen Primärtrieben der Hunger als der Bedeutendste und Mächtigste erscheinen muss, was von jeher die Angstinhalte der Menschen besetzt hielt. Im Bewusstsein, dass die Macht des Hungers überragend ist, wurde er stets auch mit der Allmacht Gottes in Verbindung gebracht. Schon die Bibel berichtet Geschichten vom Hungern und seinen Auswirkungen auf die Menschheit. Gott bestrafte ganze Völker durch Verhungern, was die Menschen veranlasste, verzweifelt nach Gründen hierfür zu suchen, nach ihren Frevel gegen Gott und den Gründen für diese brutale Sanktionen zu fanden. Um wiederum Gott zu besänftigen, wurden in fast allen Kulturen Unterwerfungsrituale eingeführt und praktiziert, die im engeren wie weiteren Sinne mit Nahrung und Nahrungsaufnahme zu tun hatten. So wurden Gaben in Form von Speisen, stets die Besten, an Gott bzw. die Götter geopfert.

Unser Erntedank-Fest oder das amerikanische Thanksgiving sind noch beredte Ausläufer dieser historischen Hungerbannungsrituale. Angesichts des so willkürlichen Entzugs der geradezu elementarsten Lebensgrundlagen, mit der Folge eines realen oder auch nur potentiellen Verhungerns-Müssens, ist es verständlich, dass dies mit Gefühlen von Wut, Hass und Resignation verbunden war. Mangelndes Nahrungsangebot stellte von jeher einen wesentlichen Kriegsgrund dar. Da es offensichtlich so ist, dass Nahrung und Essen unser Leben kontrolliert, was wie schon betont, in der Rezeption der Menschen immer auch als extrem beängstigend wahrgenommen wurde, liegt es gar nicht fern, dass immer wieder versucht wurde, die Macht über diese "göttliche Kontrolle" zu erlangen.

Ein ritualisierter Widerstand gegen diese "göttliche Macht" zeigte sich im Versuch, das zwingende Hungergefühl bewusst und selbst-kontrolliert zu beherrschen. In diesem Gefühl konnten sich die Menschen einerseits gegen die Ohnmacht und die Unterwerfung durch Gott auflehnen, sich gleichzeitig aber auch der Illusion hingeben, sich im Hungern und Fasten mit Gott zu vereinigen, ihm und seiner Macht nahe zu sein. Für das Verständnis der Ess-Störungen ist es nicht unerheblich, dass es ein bedeutsames kulturelles Vermächtnis gibt,- quasi als kollektiv unbewusste Überlieferung, - dessen inneres Konzept verfügt, den Hunger kontrollieren zu können und zu müssen, worin die Gottesnähe und damit Macht liege. Das gefühlsmäßige Korrelat hierzu ist das unbedingte und überlegene Autonomiegefühl gegenüber den Anderen, welches unbewußt die Gottesnähe zu verkörpern scheint (autonom ist ja nur Gott).

Es gehörte immer schon zum Bewusstsein der Menschen, dass nur der, der in Lage ist, sich richtig zu ernähren auch artgemäß Leben, sich fortpflanzen, kämpfen, verteidigen kann, bis hin zum Prozess und der Freiheit des Denkens und der Organisation von sozialen Gefügen u.s.w. ZIMBARDO: "Dem Hungergefühl als solchen kommt eine wichtige physiologische Funktion zu, nämlich die Nahrungsaufnahme wirksam zu regulieren und den Organismus in die Lage zu versetzen, das Essverhalten einzuleiten, u. zu organisieren, aber auch dann wieder zu unterbrechen, zu stoppen, wenn genügend adäquater Nahrungsmittel aufgenommen wurden."

Bei der Ess-Störung sind diese physiologischen Abstimmungsbedingtheiten und Kriterien in wesentlicher Weise ihrem natürlichem Kontext enthoben. Wie oben schon erwähnt, existiert bei Ess-Störungen eine auffällige Nähe zu Suchtkrankheiten. So besteht bei der Ess-Störung sowohl eine Sucht nach Essen wie auch eine Sucht nach Erbrechen, verbunden mit übertriebener Kontrolle des Hungergefühls bzw. einer Ausblendung dieses wichtigen physiologischen Phänomens. Zum Kernwesen der Ess-Störung gehört schlichtweg immer die Beherrschung des Hungergefühls, das allerdings seine kulturell-ritualisierten bzw. religiösen Bezug verloren zu haben scheint. Wenn man jedoch die geradezu inbrünstige Versessenheit und den selbstquälerischen Fanatismus sieht, mit dem Essgestörte ihre Krankheit erleben und gestalten, liegt die Vermutung einer parareligiösen Transformation im Sinne des kollektiven Unbewussten wie JUNG es verstanden haben wollte, nicht fern.

In der Fokussierung auf die Begrifflichkeiten dessen, was unter Ess-Störung zu verstehen ist, ist es sinnvoll die diagnostischen Merkmale der heute relevanten Formen in Erinnerung zu rufen.

Bild
Bild 1: Titelblattskizze zu "Poems of
death", Privatbesitz R. Schuckall

Die A n o r e x i a   n e r v o s a, die typische Magersucht tritt bei Mädchen und jungen Frauen, meist in der Vorpubertät auf. Bei weniger als einem Zehntel findet sich das Krankheitsbild auch bei jungen Männern. Der Gewichtsverlust wird dabei selbst herbeigeführt, meist ist der BMI unter 17, wobei durch Hungern der Gewichtsverlust progredient ist. Eine hierdurch initiierte endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse manifestiert sich bei Frauen als Amenorrhoe und bei Männern als Libido-Potenzverlust.

Das Ausbleiben der Menarche durch die primäre Amenorrhoe beim Mädchen und Unterentwicklung der Genitalien bei Knaben ist ein Zeichen eines fortgeschrittenen Zustands, der zum Bild eines kachektischem Aussehens passt. Der Hungerzustand bedingt neben Fett-und Muskelabbau auch eine Reihe hormoneller Disbalancen. In diesem Stadium haben Hunger und Kasteiung eine geradezu imperativen Charakter. Alles Denken dreht sich ums Essen, die Betroffenen sind nicht mehr in der Lage, sich hiervon abzugrenzen und beschäftigen sich unentwegt mit Überlegungen, die ums Essen kreisen. Dies alles hat in seiner Fixierung durchaus einen wahnhaften Charakter. (Bild 1)

Magersucht ist eine in westlichen Ländern häufig vorkommende Erscheinung, die aus unterentwickelten Ländern so gut wie nie beschrieben wird, ebenso tritt sie offenbar nicht in Krisen- und Kriegszeiten auf. Laut einer neueren Studie der Uni Heidelberg wird nur jede zweite Magersüchtige vollständig geheilt, jede sechste schwer Magersüchtige stirbt an den Folgen ihres Leidens. Statistische Aussagen sprechen von 2% aller jüngeren Mädchen, die von Magersucht betroffen sind. Neuere neurologische Untersuchungen haben ergeben, dass sich bei Patienten mit krankhaft niedrigem Körpergewicht eine markante Pseudoatrophie des Gehirns einstellt, die nicht nur kognitive Beeinträchtigung hervorrufen kann, sondern auch eine depressive Verstimmung bedingt. Diese Pseudoatrophie bildet sich mit der Gewichtszunahme allmählich zurück. Erst dann ist im übrigen auch eine Basis für eine sinnvolle Therapie gegeben. Auffällig ist, -obwohl bei mehr als der Hälfte der Magersüchtigen Depressionen und Angststörungen eine wichtige Rolle spielen,- dass diese es aber ablehnen, zunächst darüber zu sprechen. BRUCH drückt dies so aus:"Ein magersüchtiger Patient ist erst dann nicht mehr in der Gefahr des Rückfalls, wenn er ehrlich über die Hungerqualen berichtet und seine Unfähigkeit, sie noch mal durchzustehen, eingestanden hat."

Wenn Magersüchtige an Gewicht zunehmen, reagieren sie zunächst fast regelmäßig mit einer Depression. Sie verspüren in sich tiefe Verlustängste, und die somatisch-positiven Veränderungen erleben sie als Zeichen eines absoluten Kontrollverlustes. Erhalten Magersüchtige hier keine therapeutische Unterstützung kann sich die Depression konkret manifestieren und als schwer symptomatisches Krankheitsbild hinzutreten. Ansonsten ist die Depression fast immer ein Übergangssyndrom von der Magersucht in Richtung Gewichtszunahme zu verstehen. Die Ängste und Depression entspannen sich aber unter therapeutischer Betreuung, unter der Voraussetzung, dass der Patient konsequent wie freiwillig diesen Übergangszustand durchzustehen bereit ist. Wie oben schon bei der sogenannten lavierten Depression angedeutet, sind Zeitgefühl -und erleben bemerkenswert gestört und müssen therapeutisch diagnostiziert und beachtet werden.

Es wird vorgesorgt, vermutet und verschoben, anstelle im Hier und Jetzt zu handeln. Die Möglichkeit, aktuell einzugreifen und selbstständig Veränderungen durchzuführen, scheint den Betroffen verwehrt zu sein. Unausgefüllte Stunden können dazu führen, dass ein bedrohliches und beängstigendes Gefühl der Leere und Zusammenhangslosigkeit auftritt, das therapeutisch abgefangen werden muss.

Denn dieses Gefühl der Instabilität und Leere füllen die Patientinnen mit Fressattacken, die den Teufelskreis aus Hungern, Schuld und Angstgefühlen wieder in Gang bringen. Je länger die Krankheit andauert, desto mehr kann sich ein Verfangen in bizarrem Denken und Verhaltensformen manifestieren und den Rückweg aus der Isolation erschweren.
(Bild 2)

Die Familie bzw. familiär unausgesprochene Probleme bilden häufig den Hintergrund für die Entstehung der Ess-Störung. Schafft ein magersüchtiger Patient hingegen eine eigenständige Ablösung weg von den die Krankheit begünstigenden und nicht selten sehr malignen Familienverwicklungen und den Schritt zum Erwachsenwerden, fallen mit dem Zusammenbruch des rigide zusammenhaltenden Familiensystems, häufig andere Familienmitglieder in Depression. Meist werden die Mütter depressiv und die verdeckt gehaltenen (durch Fokussierung auf die Ess-Störung) systemischen Probleme treten zutage.

A n o r e x i e kann sich auch als lediglich vermeintliche Verbesserung in eine Bulimie transformieren, vor allem, wenn die Betroffenen Zwangsmethoden unterworfen wurden, in denen zu rigide und ohne deren freiwilligen Mitwirkung über ihr Essverhalten entschieden wurde. Denn gerade im Essverhalten konnte oft ein Mittel zur inneren Autonomie entwickelt werden.
(Bild 3)

Dieser Wechsel in die Bulimie erfordert eine erneute Strategie. Hierzu BRUCH:"In der Bulimie können die Betroffenen ihre Autonomie erneut bewahren, mit dem Verhängnis, dass sie als rein vom Gewicht her als gebessert vom Krankenhaus entlassen wurden, aber in Wahrheit depressiv, und sogar suizidal wurden."

Bild
Bild 2: Dritte Arbeit einer 23-jährigen
Anorektikerin mit restriktiver Anorexie und
ausgeprägter Kachexie, - schwer depressiv,
latent suizidal
Bild
Bild 3: Depressive Bulemikerin, voller Angst
und Befürchtungen wieder in die Anorexie
zurück zu fallen, massive Körperschema-
Störung

Im Gegensatz zu Magersüchtigen sind Bulimiker nach außen hin ausgesprochen angepasst und unauffällig. Sie wirken normalgewichtig und scheinen aktiv am sozialen Leben teilzunehmen und keine Probleme zu haben, was aber ein Trugbild ist. Bulimiker gelten als Meister des Doppellebens. Oft gelingt es ihnen, ihre Ess-Störung jahrelang unter Verschluss zuhalten, sodass selbst Menschen, die mit Bulimikern in einer Wohnung zusammen leben manchmal nichts von dem Geschehen und ihrer Not bemerken. Bulimiker leiden häufig unter starken Depressionen, sowie Scham- u. Schuldgefühlen, die sie genauso wie die Fressanfälle sorgsam vor der Umwelt verbergen müssen. Die Depression steht bei dieser Ess-Störung öfters stark im Vordergrund und ist häufiger mit Suizidgedanken gepaart. Die Bulimie ist eine vergleichsweise noch recht junge Erscheinungsform der Ess-Störung, die bei jungen Frauen und Männern gleichermaßen auftritt. Durch selbstinduziertes Erbrechen versuchen die Betroffenen das vorher triebhafte Geschehen der Fressattacke wieder rückgängig zu machen. Durch den Missbrauch von Abführmitteln, Appetitzüglern oder Diuretika, sowie zeitweiligen Hungerperioden stabilisiert sich die Krankheit mehr und mehr. Die rituelle Ablaufshandlung des "Fressens u. Kotzens" befreit sie zwar kurzfristig von dem unangenehmen Gefühl, fördert aber auch gleichzeitig immer stärker den sozialen Rückzug.
(Bild 4)

Eingekreist im Ritual des sich Vollfressen- Müssens mit dem darauf folgenden Erbrechen empfinden sie sich einem übermächtigen Druck hilflos ausgesetzt. Dabei werden die Fressattacken oft regelrecht mit einer magischen Hoffnung als eine Art Opfergabe zelebriert. Manche der Betroffenen berichten, dass sie zuerst die "Guten Speisen" ganz langsam zu sich nehmen bis das Völlegefühl überschritten ist, um sich dann die wertlosen, auch destruktiven Nahrungsmittel zwanghaft weiter einzuverleiben, wobei sie immer aggressiver und schneller kauen und dann u.U. auch Nahrungsmittel ungekaut, als festen Bestandteil, nur mehr als Ganzes verschlingen. Manche benennen diesen Teil des Anfalls als "böse Lebensmittel", und nehmen auch harte Nahrungsmittel zu sich, die auch den Schlund verletzten können, wie trockene Nudeln oder ungekochten Reis oder auch Speisen, vor denen sie sich ekeln, wie ganze Butterblöcke oder sonstiges reines Fett. Neben der destruktiven aggressiven Komponente scheinen diese Fressorgien mitunter fast einen erotischen, sadomasochistischen Charakter zu haben. Sobald die Betroffenen die Fressattacke beendet haben, sind sie von Ekel über sich und das Geschehen derartig erfüllt, dass sie ein sofortiges Erbrechen herbeiführen müssen. Mitunter wird sich schon während dieses orgiastischen Vorgangs erbrochen, dem eine kurze Phase der Erleichterung folgt. Bald danach setzen aber zermürbende Schuld- und Schamgefühle mit Depressionen ein. Es entwickeln sich ein Selbsthass- u. Ekelgefühl sich selbst gegenüber als Steigerung des Geschehens. Nicht selten werden an diesem Punkt, ebenso unmäßig dosiert, Abführmittel und Medikamente zugeführt, alles mit dem Impuls einer panischen Reinigung von diesem Vorgang. Die dabei mit der Zeit entstehenden körperlichen Schäden sind nicht unerheblich.
(Bild 5)

Hierzu zählen Verätzungen der Speiseröhre und des Rachenraums, Schwellungen der Speicheldrüsen, massiv angegriffener Zahnschmelz bis hin zur weitgehenden Zerstörung des Kauapparates, bedrohlicher Verlust von lebenswichtigen Elektrolyten und Mineralien, mit der Folge von Nierenschäden und kardialen Störungen (gefährlicher Kaliumverlust), was im Extremfall zum Tode führen kann. Psychopathologisch ist die Störung mit der Anorexia nervosa vergleichbar, denn wie bei der Magersucht steht eine übertriebene Beschäftigung mit der Kontrolle des Körpergewichts, gekoppelt an eine völlig überzogene Furcht, dick werden zu können im Vordergrund. Initiiert ist dies durch eine von überwertigen Ideen bestimmte Körperschemastörung.

B i n g e a t i n g    d i s o r d e r ist eine der neuesten diagnostischen Definitionen im Zusammenhang mit einer Ess-Störung und wird zwischen Bulimie, (ohne Erbrechen) und der pathologischen Fettsucht eingeordnet. Nach einer Studie von DE ZWAAN (Medical Tribune) sind hier auch höhere Altersgruppen bis zu 50 Jahren, quer durch alle Bevölkerungsschichten aufzufinden. Die Betroffenen entwickeln etwa zur Hälfte der Fälle ein oft erhebliches Übergewicht. Die Fressattacken werden typischerweise durch depressive Verstimmung, Ärger, Frustration, Angst oder Lageweile getriggert. Die Patienten empfinden ihren Kontrollverlust beim Essen selbst als widerlich und fühlen sich hinterher schuldig und deprimiert. Wichtige Gefühlsempfindungen scheinen auch hier falsch gekoppelt zu sein, werden fehlinterpretiert. Verstimmungen werden fast ausschließlich in Hungergefühl gewandelt und können als eigentliche Emotion somit nicht mehr wahrgenommen werden.

Die pathologische Adipositas, die sogenannte Fettsucht beginnt mit einer Überschreitung des Sollgewichts um15% -20% und gilt bei 30%iger Überschreitung als definiert. Körperliche Schäden wie Hypertonie, Diabetes mellitus sowie eine allgemein geringere Lebenserwartung sind obligat. Das Krankheitsbild findet sich weltweit in fast allen Kulturen und ist im Steigen begriffen.

Eigenartige Essgewohnheiten wie das heimliche oder nächtliche Essen spielen bei der Entstehung einer Fettsucht eine entscheidende Rolle. Sie können als eine Art Rebellion, Autonomiebestreben, als eine Selbstbestätigung verstanden werden. Psychologisch betrachtet kann Nahrung symbolisch für ein unstillbares Verlangen nach unerreichbarer Liebe stehen, u.U. auch als transformierter Ausdruck von Wut und Hass. Dicke Patienten berichten immer wieder, dass ihr Hunger- und Sättigungsgefühl schon in ihrer Kindheit in diffuser Weise gestört war. Sie wussten Hunger nicht von anderen körperlichen Bedürfnissen oder emotionaler Stimulation und Erregungen zu differenzieren. In ihrer Selbstwahrnehmung identifizieren sie sich nicht selten als unfähig und ambivalent. Viele fettsüchtige Kinder wachsen mit dem Gefühl auf, dass sie für die unerfüllten Wünsche ihrer Eltern und deren Enttäuschungen emotional zuständig sind.

Ihre Eigenständigkeit ist durch die Phantasie belegt, Surrogat dieser nicht erfüllten Wünsche der Eltern zu sein, wo kaum mehr Raum für eigene Autonomieansprüche bleibt. Man könnte durchaus annehmen, dass die Autonomiebestrebungen als Selbsterhaltungstrieb fälschlich auf den Hunger projiziert werden.

Bild
Bild 4: Starke Geföhle der Isolation und
depressiver Antriebsstörung bei einer
20-jährigen Bulemikerin mit
vorausgegangener Anorexie
Bild
Bild 5: Bild einer schwerst depressiven,
latent bis offen suizidalen 16-jährigen
Gymnasiastin, mit Anorexie und
imperativen Kontrollzwang

Bei manchen Patienten schaltet sich bei den Fressattacken das reale Bewusstsein der Nahrungsaufnahme derart aus, dass sich dabei ein so eigenartiges Empfinden entwickelt, das Nahrungsaufnahme, ohne dass jemand dabei zusieht, gar nicht zähle. Auch treten typischerweise die meisten Fressanfälle bei Konflikten, z.B. auch bei Depression auf, nicht selten gepaart mit einem Gefühl der Desorganisation. Es kommt ihnen die Funktion zu, diese unangenehmen Gefühle zu zerstreuen. Hierzu führt BRUCH aus: "Überessen und Übergewicht wirken sich bei einer fragwürdigen Gesamtanpassung stabilisierend aus und können sogar schwere Depressionen so lange aufhalten, wie das Übergewicht bestehen bleibt.". Adipöse können daher nicht nur unter Diät in schwere Depressionen fallen, schon bei einem echtem Appetitverlusts kann es zu ernster depressiver Verstimmung kommen.

Fettsüchtige kommen häufig dann in therapeutische Behandlung, wenn sie gerade eine Diät hinter sich haben oder eine beabsichtigen, welches eine Depression ausgelöst hat.

An diesem Punkt formiert sich eine gute Chance, direkt am psychischen Konflikt, am Kernpunkt der multiplen seelischen Störung zu arbeiten.

FICHTNER stellt epidemiologisch fest, dass heute fast eine Million Frauen an einer Ess-Störung leiden, davon 400 000 Frauen an Bulimie, ebenso viele an Binge eating disorder (Bulimie ohne Erbrechen), etwas mehr als 130 000 Frauen an Magersucht. Um die18% der Bevölkerung leidet an Fettsucht, Tendenz steigend. 83 000 Männer in Deutschland leiden unter einer Ess-Störung, meist Binge eating disorder, was bei Männern prozentual häufiger als bei Frauen in Erscheinung tritt. Essgestörte Männer finden sich in allen Gesellschaftsschichten und Berufsgruppen. Häufiger gesellen sich bei Männern den Ess-Störung noch, Angsterkrankungen, Alkoholismus etc. hinzu. Obwohl bekannt ist, dass die Heilungschancen umso größer werden, je früher eine Ess-Störung behandelt wird ,begeben sich Männer leider immer noch weit später als Frauen in Therapie und verleugnen länger als Frauen ihr Krankheitsgeschehen. Ein möglicher Grund könnte sich im speziellen Schamgefühl finden lassen, sich nämlich eine sogenannte Frauenkrankheit eingestehen zu müssen.

Wie bei vielen anderen psychosomatischen Erkrankungen fällt es den Essgestörten außerordentlich schwer, ihr so komplexes inneres Geschehen, insbesondere die depressiven Anteile zu thematisieren. Wie dargestellt, ist die innerseelische Realität kompliziert verwebt, erscheint unzugänglich, da sie in besonderer Weise von Scham, Identitätskonflikten und vielschichtiger Abwehr geknebelt ist. Die Schritte und Wege in die Verbalisierung und Aufarbeitung sind damit zunächst weitgehend verstellt, sodass sich ein kunsttherapeutisches Therapie-Angebot, wie ich es in meinem Arbeitskontext bei Ess-Störungen realisieren kann, als ein optimaler Mittler zwischen den un- bzw.-vorbewußten Prozessen, Konflikten und Wahrnehmungsstörungen auf dem Weg in Richtung realitätsgerechter Einschätzung und konsequenter Bearbeitung erwiesen hat. Das Medium Kunsttherapie ermöglicht erste Abbilder des inneren Chaos und der komplexen Zerwürfnisse an einem Punkt, wo eine verbalisierbare Begrifflichkeit z.T. noch gänzlich fehlt. In den spontan erstellten Bildern dokumentiert sich nicht nur das innere Drama, - es bilden sich häufig auch erste Lösungsschritte ab. Sie bahnen durch den Umstand, dass sie als unverstelltes inneres Symbol in die konkrete Wirklichkeit gelangen konnten, einen gangbaren Weg in eine konsequente weitere Bearbeitung. Das, was durch Schamkomplexe und krankheitsspezifische Wahrnehmungsstörung ausgeblendet wurde, durchbricht im Bildnis, Symbol des spontanen Elaborats die oft unüberwindlich erscheinende Abwehrbarriere, weil das so problematische in Worte -und Begriffe fassenmüssen zunächst noch aufgeschoben werden kann oder planvoll marginal bleiben darf. Es bleibt für eine bestimmte (kurze) Zeit noch die therapeutisch wertvolle und so wichtige Möglichkeit, die innere Wirklichkeit zwar präzise auszudrücken, ohne allerdings darüber sprechen zu müssen. Es findet also bereits eine lebendige Kommunikation über das innere Geschehen statt, sowohl in Richtung auf den Therapeuten hin, wie vor allen Dingen auch nach innen zurückreflektierend, dem Patienten eine Brücke bauend, um im Sprechen über die Bilder ein schrittweises Annähern an die Konfliktstrukturen und deren Auflösung zu ermöglichen.

Die im Text eingestreuten Bilder sprechen, wie zu sehen ist, eine beredte Sprache und vermitteln, ohne viel Erklärungsbedarf, einen Eindruck von den Bedrohungsszenarios, die diese schwere Krankheit -Ess-Störung- darstellt.

Literatur:
Bojanovsky, J. / Strubbe, H..: Der depressive Mensch, Enke, 1982
Bruch, H.: Essstörungen, Fischer, 1999
Bruch, H.: Das verhungerte Selbst, Fischer, 1998
Bruch, H.: der goldene Käfig, Fischer, 2000
Habermas, T.: Heißhunger, Fischer, 1990
Hauenstein, E.: Hungern für den Waschbrettbauch, Südd. Zeitung, 2000
Huether, G. / Schmidt, S. / Rüther, E.: Essen, Serotonin und Psyche, Deutsch. Ärzteblatt, 1998
Schnebel, A.: Sprechstunde Bulimie, Gräfe u. Unzer, 1999
Schuckall, R.: Kunsttherapie bei der Behandlung von Ess-Störungen, Zeitschr. Naturheilpraxis, 2000
Vandereycken, W. / Deth van, R. / Meermann, R.: Hungerkünstler, Fastenwunder, Magersucht, dtv, 1992

Anschrift der Verfasserin:
Rosemarie Schuckall
Richelstr. 6
80634 München
Internet: www.Schuckall.de
E-Mail: r.schuckall@schuckall.de
Systemische Paar- u. Familientherapeutin, Mitglied der Systemischen Gesellschaft, Kunsttherapeutin
Systemische Paar- und Familientherapie, Hypnotherapie, Bildnerisch-analytische Psychotherapie

Spacer